Behandlungspflege Kosten: Wer zahlt, welche Zuzahlung fällt an?

Die Kosten der Behandlungspflege übernimmt bei gesetzlich Versicherten grundsätzlich die Krankenkasse, wenn die medizinischen Voraussetzungen erfüllt sind und eine entsprechende ärztliche Verordnung vorliegt. Einen Pflegegrad braucht man dafür nicht zwingend.

Ganz kostenfrei ist häusliche Krankenpflege für Erwachsene jedoch nicht immer: Versicherte ab 18 Jahren zahlen grundsätzlich 10 Euro je Verordnung plus 10 Prozent der Kosten. Der prozentuale Kostenanteil ist auf die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr begrenzt. Eine bestehende Zuzahlungsbefreiung kann diese Eigenbeteiligung entfallen lassen.

Welche medizinischen Maßnahmen zur Behandlungspflege gehören, erklären wir in unserem Ratgeber zur Behandlungspflege. Hier stehen Kostenübernahme, Verordnung, Zuzahlung und Abrechnung im Mittelpunkt.

Wer zahlt die Kosten der Behandlungspflege?

Bei medizinisch notwendiger häuslicher Krankenpflege ist für gesetzlich Versicherte die Krankenkasse zuständig. Ausgangspunkt ist eine ärztliche Verordnung. Die Krankenkasse prüft, ob die Voraussetzungen für die beantragte Leistung erfüllt sind.

Das unterscheidet Behandlungspflege von Leistungen der Pflegeversicherung. Pflegegeld und Pflegesachleistungen gehören zum SGB XI und richten sich nach einem anerkannten Pflegegrad. Behandlungspflege gehört dagegen zur Krankenversicherung nach SGB V.

Verordnung zuerst klären

Für die Kostenübernahme sind medizinischer Bedarf, ärztliche Verordnung und die Prüfung durch die Krankenkasse entscheidend.

Wie hoch ist die Zuzahlung bei Behandlungspflege?

Für gesetzlich Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, gilt bei häuslicher Krankenpflege grundsätzlich folgende Zuzahlung:

Die 28-Tage-Grenze bezieht sich auf die gesetzliche Zuzahlung zur häuslichen Krankenpflege im Kalenderjahr. Dauert die medizinisch notwendige Versorgung länger, bedeutet das nicht automatisch, dass die Leistung nach 28 Tagen endet. Die Begrenzung betrifft die Zuzahlung, nicht grundsätzlich den medizinischen Leistungsanspruch.

Wie hoch der 10-prozentige Anteil in Euro ausfällt, hängt von den tatsächlich abgerechneten Kosten der häuslichen Krankenpflege ab. Deshalb gibt es keinen einheitlichen pauschalen Eigenanteil für jede Behandlungspflege.

Beispiel: Wie wird die Zuzahlung berechnet?

Angenommen, eine verordnete Behandlungspflege verursacht während der zuzahlungspflichtigen Tage abrechenbare Kosten von insgesamt 600 Euro. Zehn Prozent davon entsprechen 60 Euro. Hinzu kommen grundsätzlich 10 Euro für die Verordnung. In diesem vereinfachten Beispiel läge die gesetzliche Zuzahlung damit bei 70 Euro, sofern keine Befreiung besteht.

Das Beispiel dient nur dazu, die gesetzliche Systematik zu erklären. Die tatsächlichen Behandlungskosten unterscheiden sich je nach Leistung, Häufigkeit, regionalen Vergütungsvereinbarungen und Abrechnungszeitraum.

Wann entfällt die Zuzahlung?

Gesetzliche Zuzahlungen sind durch eine persönliche Belastungsgrenze begrenzt. Sie liegt grundsätzlich bei zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für schwerwiegend chronisch kranke Versicherte kann eine Belastungsgrenze von einem Prozent gelten.

Ist die maßgebliche Belastungsgrenze erreicht, kann bei der Krankenkasse eine Befreiung von weiteren gesetzlichen Zuzahlungen für den verbleibenden Zeitraum des Kalenderjahres beantragt werden. Liegt bereits ein gültiger Befreiungsnachweis vor, sollte dieser dem Pflegedienst beziehungsweise der Krankenkasse rechtzeitig vorgelegt werden.

Zuzahlungsbefreiung nachweisen

Ein gültiger Befreiungsnachweis kann verhindern, dass bereits nicht mehr geschuldete Zuzahlungen zunächst berechnet werden.

Welche Voraussetzungen gelten für die Kostenübernahme?

Eine ärztliche Verordnung allein bedeutet noch nicht automatisch, dass jede gewünschte Leistung übernommen wird. Für häusliche Krankenpflege müssen die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sein und die Krankenkasse prüft den Leistungsanspruch.

Für Familien ist vor allem folgende Reihenfolge sinnvoll: medizinischen Bedarf ärztlich klären, Verordnung ausstellen lassen, geeigneten ambulanten Dienst finden und den vorgesehenen Abrechnungsweg mit Pflegedienst und Krankenkasse abstimmen.

Ein ambulanter Pflegedienst kann prüfen, ob er die verordnete Leistung anbietet und welche Unterlagen für die Abrechnung benötigt werden.

Wie wird Behandlungspflege abgerechnet?

Bei gesetzlich Versicherten wird genehmigte Behandlungspflege in der Regel über den beteiligten Leistungserbringer mit der Krankenkasse abgerechnet. Familien sollten dennoch vor Beginn klären, ob die Verordnung vollständig ist, ob eine Genehmigung erforderlich ist und wie eine mögliche Zuzahlung erhoben wird.

Zusätzlich vereinbarte Leistungen, die nicht Bestandteil der genehmigten häuslichen Krankenpflege sind, können dagegen privat zu zahlen sein. Lassen Sie deshalb eindeutig unterscheiden zwischen:

• ärztlich verordneter und von der Krankenkasse übernommener Behandlungspflege,
• gesetzlicher Zuzahlung,
• privat vereinbarten Zusatzleistungen.

Diese Trennung verhindert, dass eine private Zusatzrechnung mit der gesetzlichen Zuzahlung verwechselt wird.

Behandlungspflege ohne Pflegegrad: Wer zahlt?

Behandlungspflege ist auch ohne Pflegegrad möglich. Für ärztlich verordnete häusliche Krankenpflege ist nicht der Pflegegrad der Ausgangspunkt, sondern der medizinische Bedarf.

Das ist beispielsweise relevant, wenn nach einer Erkrankung, Operation oder während einer laufenden medizinischen Behandlung vorübergehend fachliche Hilfe zu Hause benötigt wird. Auch Menschen ohne anerkannten Pflegegrad können deshalb einen Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege haben, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind.

Ein Pflegegrad kann parallel für andere Unterstützungsbereiche wichtig sein. Er entscheidet aber nicht darüber, ob medizinische Behandlungspflege grundsätzlich verordnet werden kann.

Wird Behandlungspflege vom Pflegegeld abgezogen?

Ärztlich verordnete Behandlungspflege nach SGB V und Pflegegeld nach SGB XI gehören zu unterschiedlichen Leistungssystemen. Die Behandlungspflege wird daher nicht als gewöhnliche Pflegesachleistung aus dem Pflegegeld- oder Sachleistungsbudget finanziert.

Wenn gleichzeitig ein Pflegegrad besteht, können medizinische Behandlungspflege und Leistungen der Pflegeversicherung nebeneinander notwendig sein. Welche Leistungen im konkreten Fall bewilligt sind, sollte anhand der jeweiligen Bescheide geprüft werden.

Was passiert, wenn die Krankenkasse nicht zahlt?

Wird eine beantragte Leistung nicht oder nicht im beantragten Umfang übernommen, sollte zuerst geklärt werden, warum. Möglich sind beispielsweise fehlende Angaben auf der Verordnung, eine andere medizinische Einschätzung oder eine leistungsrechtliche Begründung der Krankenkasse.

Prüfen Sie den Bescheid und besprechen Sie medizinische Rückfragen mit der behandelnden Praxis. Bei Bedarf kann auch der Pflegedienst erläutern, welche Angaben für die beantragte Versorgung üblich sind. Eine private Beauftragung sollte erst erfolgen, wenn klar ist, welche Kosten tatsächlich selbst getragen werden müssten.

Krankenkasse und Pflegekasse nicht verwechseln

Für die Kostenfrage reicht eine kurze Trennung:

Die Unterschiede zwischen medizinischen Maßnahmen und alltäglicher Pflege erklären wir ausführlich in unseren Ratgebern zur Behandlungspflege und zur Grundpflege.

Was sollten Angehörige vor dem ersten Einsatz klären?

1. Liegt eine aktuelle und vollständige ärztliche Verordnung vor?
2. Welche konkrete Behandlungspflege wurde verordnet?
3. Für welchen Zeitraum und wie häufig ist die Leistung vorgesehen?
4. Übernimmt der angefragte Pflegedienst genau diese Maßnahme?
5. Ist eine Genehmigung der Krankenkasse bereits erfolgt oder noch offen?
6. Wie wird die gesetzliche Zuzahlung erhoben?
7. Liegt gegebenenfalls eine gültige Zuzahlungsbefreiung vor?
8. Gibt es zusätzliche privat zu zahlende Leistungen?

Diese Fragen lassen sich am besten klären, bevor die Versorgung regelmäßig startet. So werden medizinische Leistung, Kassenabrechnung und mögliche private Kosten nicht miteinander vermischt.

Fazit: Behandlungspflege zahlt meist die Krankenkasse – mit klarer Zuzahlungsregel

Bei medizinischer Notwendigkeit, ärztlicher Verordnung und erfüllten Voraussetzungen ist für Behandlungspflege zu Hause grundsätzlich die gesetzliche Krankenkasse zuständig. Ein Pflegegrad ist dafür nicht generell erforderlich.

Erwachsene Versicherte zahlen grundsätzlich 10 Euro je Verordnung und 10 Prozent der Kosten für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme pro Kalenderjahr, sofern keine Befreiung greift. Damit lässt sich die Kostenfrage deutlich konkreter beantworten als mit einem allgemeinen „Die Krankenkasse übernimmt die Behandlungspflege“.

Wenn neben der medizinischen Versorgung regelmäßig Hilfe im Alltag benötigt wird, sollte diese separat organisiert werden. Betreuungskräfte aus Osteuropa, die Pflege-Schätzle vermittelt, ersetzen keine Pflegefachkraft und übernehmen keine medizinische Behandlungspflege.

Fachliche Quellen und Rechtsgrundlagen

• § 37 SGB V: Häusliche Krankenpflege
• § 61 SGB V: Gesetzliche Zuzahlungen
• GKV-Spitzenverband: Häusliche Krankenpflege
• Bundesgesundheitsministerium: Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung