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Ihre Betreuungsanfrage: Schrittweise zum Ziel
Lassen Sie uns gemeinsam und in einfachen, kurzen Schritten Ihren Bedarf an Betreuung erfassen, um die
optimale Lösung für Sie oder Ihre Angehörigen
zu finden.
Kurzanfrage
Allgemeine Informationen
Angaben zum Gesundheitszustand
Benötigter Unterstützungsbedarf
Angaben zur Umgebung
Kontaktinformationen
Betreuungsbedürftige Person
Betreuung wird für mich selbst benötigt.
Betreuung wird für eine andere Person benötigt.
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Geschlecht der betreuten Person (Mehrfachauswahl möglich)
Männlich
Weiblich
Keine Präferenz
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Beginn der Betreuung
Vorherige
Weiter
Vorliegender Pflegegrad
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Kein Pflegegrad
Vorherige
Weiter
Ist die Person bettlägerig?
Ja
Nein
Vorherige
Weiter
Vorliegende Erkrankungen (Mehrfachauswahl möglich)
Alzheimer
Asthma
Bluthochdruck
Chronische Durchfälle
Demenz
Diabetes
Herzinfarkt
Herzinsuffizienz
Herzrhythmusstörungen
Inkontinenz
Multiple Sklerose
Osteoporose
Parkinson
Rheuma
Schlaganfall
Sonstiges
Tragen Sie hier die Erkrankungen ein:
Vorherige
Weiter
Unterstützungsbedarf (Mehrfachauswahl möglich)
Haushaltsführung
Essenszubereitung und -aufnahme
Begleitung zu Arztterminen
Körperliche Hygiene
Unterstützung bei der Bewegung
Betreuung bei Demenz
Betreuung bei Demenz
Vorherige
Weiter
Weitere betreuungsbedürftige Personen im Haushalt
Ja
Nein
Vorherige
Weiter
Ort der Betreuung
Vorherige
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Vorname
Nachname
Telefon
E-Mail
Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.
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