Pflegeplanung: Definition, Aufbau und Erstellung einfach erklärt

Eine Pflegeplanung beschreibt, wie der individuelle Pflegebedarf erfasst, Pflegeziele festgelegt, passende Maßnahmen geplant und deren Wirkung überprüft werden. Sie ist deshalb kein einmal ausgefülltes Formular, sondern ein fortlaufender Teil des Pflegeprozesses.

Wer verstehen möchte, wie eine Pflegeplanung aufgebaut ist oder wie sie geschrieben wird, begegnet schnell Begriffen wie PESR, Pflegeziele, Pflegemaßnahmen, AEDL, SIS und Evaluation. Dieser Ratgeber erklärt die wichtigsten Zusammenhänge Schritt für Schritt und zeigt an einem vereinfachten Beispiel, wie Problem, Ressourcen, Ziel und Maßnahmen logisch zusammengehören.

Was ist eine Pflegeplanung?

Eine Pflegeplanung ist die strukturierte Planung einer individuellen pflegerischen Versorgung. Sie verbindet die aktuelle Situation eines Menschen mit seinen vorhandenen Fähigkeiten, seinem Unterstützungsbedarf, konkreten Pflegezielen und den dafür vorgesehenen Maßnahmen.

Die individuelle Situation steht am Anfang

Eine gute Pflegeplanung betrachtet nicht nur Einschränkungen, sondern ebenso Fähigkeiten, Gewohnheiten, Wünsche und vorhandene Ressourcen.

Eine Pflegeplanung beantwortet deshalb mehrere Fragen: Wobei benötigt die Person Unterstützung? Was kann sie weiterhin selbst? Was soll erhalten oder verbessert werden? Welche Maßnahmen sind dafür geeignet? Und woran lässt sich später erkennen, ob die Unterstützung tatsächlich passt?

Der Prozess endet nicht mit der Festlegung einer Maßnahme. Nach der Durchführung wird überprüft, ob das gewünschte Ziel erreicht wurde. Ändern sich Fähigkeiten, Gesundheitszustand oder Bedürfnisse, muss auch die Planung angepasst werden.

Die professionelle Pflegeprozessverantwortung ist dabei klar abgegrenzt: Die Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs, die Planung der Pflege sowie Organisation, Steuerung und Evaluation des Pflegeprozesses gehören zu den vorbehaltenen Aufgaben von Pflegefachpersonen. Angehörige und Betreuungspersonen können wichtige Beobachtungen beitragen, ersetzen diese fachliche Verantwortung aber nicht.

Pflegeplanung, Pflegeplan und Maßnahmenplan: der Unterschied

Die Begriffe Pflegeplanung, Pflegeplan und Maßnahmenplan werden im Alltag häufig vermischt. Sie beschreiben jedoch unterschiedliche Ebenen.

Ein Pflegetagebuch für Angehörige kann wertvolle Beobachtungen liefern. Es ersetzt aber weder einen professionellen Pflegeplan noch die fachliche Einschätzung einer Pflegefachperson.

Die 6 Schritte der Pflegeplanung einfach erklärt

Der klassische Pflegeprozess wird häufig anhand von sechs aufeinander aufbauenden Schritten erklärt. Dabei entsteht ein Kreislauf: Die Ergebnisse der Evaluation können dazu führen, dass Informationen, Pflegeprobleme, Ziele oder Maßnahmen erneut angepasst werden.

Dieses Sechs-Schritte-Modell eignet sich besonders gut, um die Logik des Pflegeprozesses zu verstehen. In der heutigen Langzeitpflege wird daneben häufig mit dem Strukturmodell gearbeitet. Dort wird der Prozess kompakter über Informationssammlung, Maßnahmenplanung, Durchführung und Evaluation organisiert.

Pflegeplanung schreiben: So entsteht ein Pflegeplan

Eine gute Pflegeplanung entsteht nicht aus möglichst vielen Standardformulierungen. Entscheidend ist, dass die einzelnen Bestandteile logisch zusammenpassen: Aus der individuellen Situation werden Pflegeprobleme und Ressourcen abgeleitet, daraus entstehen Pflegeziele und anschließend konkrete Maßnahmen.

1. Informationen und Pflegebedarf erfassen

Am Anfang stehen Gespräche, Beobachtungen und vorhandene Informationen zur Lebens- und Versorgungssituation. Berücksichtigt werden sowohl Einschränkungen als auch Gewohnheiten, Wünsche und Fähigkeiten.

Weitere Informationen zum individuellen Pflegebedarf finden Sie in unserem Ratgeber zum Pflegebedarf.

2. Pflegeproblem und Ressourcen formulieren

Ein Pflegeproblem sollte möglichst konkret beschreiben, wobei die Person Unterstützung benötigt. Ebenso wichtig sind die Ressourcen: Was kann sie weiterhin selbstständig oder mit geringer Unterstützung durchführen?

Für Ausbildung und strukturierte Formulierungen wird häufig das PESR-Schema verwendet.

Das Schema hilft dabei, nicht nur ein Schlagwort wie „Körperpflege eingeschränkt“ aufzuschreiben, sondern die konkrete Situation nachvollziehbar zu beschreiben.

3. Pflegeziele formulieren

Ein Pflegeziel beschreibt einen gewünschten Zustand. „Selbstständigkeit fördern“ ist dafür zu allgemein. Ein gutes Ziel sollte so konkret sein, dass später beurteilt werden kann, ob es erreicht wurde.

Als Orientierung wird häufig das SMART-Prinzip verwendet. Ziele sollten demnach möglichst spezifisch, überprüfbar, akzeptiert, realistisch und zeitlich einordenbar sein.

Zu allgemein: „Frau M. soll bei der Körperpflege selbstständiger werden.“
Konkreter: „Frau M. führt Gesicht-, Hand- und Oberkörperpflege weiterhin selbstständig durch; Unterstützung erhält sie nur bei den nicht sicher erreichbaren Körperbereichen.“

4. Pflegemaßnahmen konkret festlegen

Eine Pflegemaßnahme beschreibt die konkrete Unterstützung. Für die ausführende Person sollte möglichst eindeutig sein, wer was wann, wie und gegebenenfalls wie häufig übernimmt.

Statt nur „bei Körperpflege helfen“ festzuhalten, kann eine individuellere Beschreibung beispielsweise lauten: „Morgens Waschutensilien griffbereit vorbereiten; selbstständig mögliche Tätigkeiten selbst durchführen lassen; bei Unterkörper und Füßen bedarfsgerecht unterstützen.“

Weitere Informationen finden Sie in unseren Ratgebern zur Grundpflege und Behandlungspflege.

5. Maßnahmen durchführen und Veränderungen beobachten

Die vereinbarten Maßnahmen werden umgesetzt. Gleichzeitig wird beobachtet, ob die Unterstützung weiterhin passend ist oder sich neue Schwierigkeiten beziehungsweise Fähigkeiten zeigen.

Eine Pflegeplanung ist deshalb keine starre Arbeitsanweisung. Neue Beobachtungen können jederzeit eine erneute fachliche Einschätzung erforderlich machen.

6. Evaluation: Pflegeplanung überprüfen

Bei der Evaluation wird geprüft, ob das Pflegeziel erreicht wurde und die geplanten Maßnahmen weiterhin geeignet sind. Ein Ziel kann erreicht, teilweise erreicht oder nicht erreicht sein. Daraus ergibt sich, ob die Planung unverändert fortgeführt oder angepasst werden muss.

Pflegeplanung ist ein Kreislauf

Verändert sich die Situation, werden auch Ziele und Maßnahmen neu bewertet.

Pflegeplanung Beispiel: von der Situation zur Maßnahme

Das folgende Beispiel zeigt vereinfacht, wie die einzelnen Bestandteile zusammenhängen. Es dient dem Verständnis und ist keine Vorlage, die unverändert auf eine reale Person übertragen werden sollte.

Der entscheidende Zusammenhang lautet: Das Pflegeproblem begründet das Ziel, und das Ziel begründet die Maßnahme. Fehlt diese Verbindung, entsteht schnell nur eine allgemeine Aufgabenliste statt einer individuellen Pflegeplanung.

Pflegeplan erstellen: Diese Angaben gehören hinein

Eine einzige verbindliche Pflegeplan-Vorlage für alle Einrichtungen gibt es nicht. Dokumentationssysteme und Pflegemodelle unterscheiden sich. Die grundlegende Logik lässt sich jedoch mit wenigen Fragen darstellen.

• Ausgangssituation: Was wurde beobachtet?
• Pflegeproblem: Wobei besteht Unterstützungsbedarf?
• Ressourcen: Was kann die Person weiterhin selbst?
• Pflegeziel: Welcher Zustand soll erhalten oder erreicht werden?
• Pflegemaßnahmen: Was wird konkret getan?
• Zuständigkeit: Wer übernimmt welche Aufgabe?
• Evaluation: Wann und woran wird die Wirkung überprüft?

Standardformulierungen können als Orientierung dienen. Sie müssen jedoch immer an den tatsächlichen Bedarf, die Fähigkeiten und Wünsche der jeweiligen Person angepasst werden.

SIS und Maßnahmenplan: Wie wird heute Pflege geplant?

In vielen ambulanten und stationären Einrichtungen der Langzeitpflege wird heute das Strukturmodell eingesetzt. Es bildet den Pflegeprozess über Informationssammlung, Maßnahmenplanung, Durchführung und Evaluation ab.

Den Einstieg bildet die Strukturierte Informationssammlung (SIS). Dabei werden Situation, Wünsche, Bedürfnisse und die Sicht des pflegebedürftigen Menschen erfasst und mit der fachlichen Einschätzung verbunden. Auf dieser Grundlage wird der individuelle Maßnahmenplan erstellt.

Pflegeplanung entfällt dadurch nicht. Die Informationen werden lediglich anders strukturiert als in klassischen Pflegeplänen mit festen Problem-, Ziel- und Maßnahmenfeldern.

AEDL, ABEDL, PESR, SMART und SIS: Was bedeutet was?

Die Begriffe beschreiben also nicht verschiedene Namen für dasselbe Verfahren. Sie erfüllen unterschiedliche Funktionen innerhalb von Pflegeprozess, Pflegemodellen und Dokumentation.

Wer darf eine professionelle Pflegeplanung erstellen?

Die professionelle Pflegeplanung gehört zur Pflegeprozessverantwortung. Nach § 4 Pflegeberufegesetz zählen die Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs, die Planung der Pflege sowie Organisation, Steuerung und Evaluation des Pflegeprozesses zu den vorbehaltenen Aufgaben von Pflegefachpersonen.

Angehörige und Betreuungskräfte können trotzdem wichtige Informationen beitragen. Sie erleben den Alltag oft über längere Zeit und bemerken Veränderungen, Gewohnheiten oder Schwierigkeiten, die bei einzelnen Pflegeeinsätzen möglicherweise nicht sichtbar werden. Die fachliche Pflegeplanung selbst wird dadurch jedoch nicht ersetzt.

Klare Zuständigkeiten schaffen Sicherheit

Angehörige und Betreuung können wichtige Beobachtungen beitragen. Die professionelle Steuerung des Pflegeprozesses bleibt Aufgabe qualifizierter Pflegefachpersonen.

Pflegeplanung zu Hause: Welche Rolle haben Angehörige?

Bei häuslicher Versorgung entstehen viele wichtige Informationen außerhalb einzelner Pflegediensteinsätze. Angehörige können deshalb Veränderungen, wiederkehrende Schwierigkeiten, Gewohnheiten und erfolgreiche Unterstützungsformen beobachten und an die zuständigen Fachpersonen weitergeben.

Dabei helfen konkrete Beschreibungen mehr als Vermutungen. „Herr M. steht nachts seit drei Tagen mehrfach auf und benötigt anschließend Orientierung zum Schlafzimmer“ ist beispielsweise aussagekräftiger als „Herr M. ist nachts sehr verwirrt“.

Wenn zusätzlich zur professionellen Pflege dauerhaft Unterstützung bei Tagesstruktur, Mahlzeiten, Haushalt oder Begleitung benötigt wird, können verschiedene Formen der häuslichen Betreuung die Versorgung ergänzen. Sie ersetzen jedoch weder Pflegefachkräfte noch notwendige medizinische Behandlungspflege.

Unterstützung im Alltag zu Hause ergänzen

Wenn neben professioneller Pflege dauerhaft Hilfe bei Tagesstruktur, Haushalt, Mahlzeiten und Begleitung benötigt wird, kann eine Betreuungskraft Angehörige entlasten.

Osteuropäische Betreuungskräfte kennenlernen

Häufige Fehler bei einer Pflegeplanung

• Zu allgemein formulieren: „braucht Hilfe“ beschreibt nicht, wobei und in welchem Umfang Unterstützung nötig ist.
• Nur Defizite dokumentieren: Ressourcen und vorhandene Selbstständigkeit gehören ebenso in die Planung.
• Ziele und Maßnahmen verwechseln: „dreimal täglich mobilisieren“ ist eine Maßnahme und kein Pflegeziel.
• Standardtexte ungeprüft übernehmen: Pflegeplanung muss individuell bleiben.
• Keine Evaluation vorsehen: Ohne Überprüfung bleibt unklar, ob die Maßnahmen wirken.
• Unnötig kompliziert formulieren: Die Planung muss vor allem eindeutig und handlungsleitend sein.

Fazit: Gute Pflegeplanung verbindet Problem, Ressource, Ziel und Maßnahme

Eine gute Pflegeplanung ist individuell, nachvollziehbar und überprüfbar. Sie berücksichtigt Probleme ebenso wie vorhandene Ressourcen, formuliert konkrete Pflegeziele und leitet daraus passende Maßnahmen ab.

Das klassische Sechs-Schritte-Modell, PESR und SMART helfen dabei, die Logik verständlich zu machen. In der heutigen Langzeitpflege spielt daneben das Strukturmodell mit SIS und individuellem Maßnahmenplan eine wichtige Rolle. Entscheidend bleibt unabhängig vom verwendeten System: Pflege muss sich an der tatsächlichen Situation und den Wünschen des pflegebedürftigen Menschen orientieren und bei Veränderungen angepasst werden.

Fachliche Grundlagen

Fachliche Einordnung: Beispiele auf dieser Seite dienen dem Verständnis der Pflegeplanung und ersetzen keine individuelle professionelle Pflegeplanung.

Quellen: Pflegeberufegesetz § 4 – vorbehaltene Aufgaben und Pflegeprozessverantwortung; EinSTEP – Strukturmodell, SIS und Maßnahmenplanung.